重要原則：醫學實踐的步是發現問題在

今年春天，我在參加國心臟病學會（ACC）會議后返家途中寫下了這篇博文，考慮到內容過于消，顛覆了很多心血管領域的傳統理念，因而始終未將它出版發行。

在讀到Abraham Verghese博士關于Eugene Braunwald教授發言的評述及《現代醫學的興起》時，回顧了過去二十年間心血管領域的重大進展，卻意識到如今的現狀讓人感到悲哀。Braunwald教授作為心臟病學領域黃金時代的領**，見了很多重大進展及新聞事件?，F在是回過頭來將我們今昔的重大進展研究加以對比的時候了。

曾經的輝煌年代

心肌梗死（MI）這一曾經相當于直接宣判患者死刑的**已被我們征服；**（現在已廣泛用于臨床且價格合理）**可以減緩心衰的進程；大多數心律失常能夠射頻消融術實現“臨床**”；植入式心臟復律除顫器（ICD）的普遍應用大大提高了生活質量。以上這些重大進展的價值都在大量的臨床實踐中得到明和體現，奠定了心臟病學在醫學領域的基石地位。這曾經是個非常值得學習和實踐的輝煌時代。

如今的瓶頸時期

對比過去的幾十年，如今已經沒有可以拿得出手的重大進展或里程碑事件了?；蛟S我們可以自我安慰說任何領域的發展都存在瓶頸期，沒有什么行業能夠始終保持高昂的發展勢頭。比如在商界，一些小型企業在開發出了足以壟斷市場的性產品之后得以迅速發展壯大，但之后前進步調勢必減緩，看看微軟、谷歌，還有蘋果，哪一家都沒逃脫這樣的宿命，發展速度已從當初的指數增長減緩到了倍數增長。

這就是心臟病學如今的發展現狀——陷入了瓶頸期。以下事例足以說明問題。

支架

新型**洗脫支架的問世大大降低了支架內血栓形成及再狹窄的風險，同樣老生常談的還有生物可降解支架。由于上述新型支架的獲益有限（即并未優于“傳統支架”），因此在監管日趨嚴格的市場，各大公司對于生物可降解支架的宣傳推廣都表現的異常低調。

然而支架相關問題的本質并不在于規范監管，關鍵是治標與治本的問題。換句話說，僅僅擴張狹窄的血管并植入支架支撐無法從根本上解決動脈粥樣硬化的問題。冠心?。–AD）**的關鍵不在于撐開狹窄的血管，而是需要識別易損斑塊并將其穩定以減少破裂。

****

四種經典的心血管**自問世以來已經顯著降低了心血管**的死亡率，現在上述藥品的開銷每月僅需4美元。我們在給病人開具了AI、β受體阻滯劑、他汀類**和阿司匹林的**之后，還能再開些什么藥呢？答案顯然少的可憐。

這里我想再次強調，這并不是因為生化技術無法達到，而是不管**再怎么兼具多重功效，都不能消除**生活方式致的負面，*經典的例子就是非他汀類的降脂藥。再來看看那些謂真正食物的替代品，如果有朝一日事實明口服魚油丸要優于食用魚肉，那么我對此會欣然接受。新型**面臨的問題在于參照物，可能要同上等食物、積鍛煉、充足睡眠以及遇事樂觀等進行比較。

去腎交感神經術（RDN）

關于去腎交感神經術的概念是時候要叫停了，各大公司對于“為**生活方式致**的患者提供解決之道”的理念覬覦已久。高血壓患者多達數百萬，但是“僅僅在腎動脈內膜做導管消融從而毀損支配腎臟的交感神經纖維就足以抵消久坐和飲食不節制等**生活方式致的負面效應”聽起來多少有點像免費午餐。高血壓的**需要多學科梯隊合作。真正的**難治性和無法改變生活方式的高血壓患者確實存在，但畢竟是少數，這樣的客觀現實難道單靠一項手術就能解決的了嗎？

經皮瓣膜介入**

我對此是深表懷疑。讓我們回過頭來從多角度去審視這種**手段：我們將一名身體狀況欠佳的老年患者推進手術室，經導管將一個大型號的硬質支架插入到彎曲走行的股/髂動脈，對患者狹窄的主動脈瓣進行擴張之后植入內含主動脈瓣膜的自膨脹支架，釋放瓣膜，上述操作以及二尖瓣夾合器完成的二尖瓣對緣瓣膜成形術并未帶給我很大的震撼。

因為如果一個患者身體狀況已經差到無法耐受心臟外科手術，那么只是減少一點二尖瓣關閉不全的反流量對病情又有多大幫助呢？恐怕我又會聽到有人批評我缺乏想象力，心臟瓣膜病的老年患者的*需要的其實是心臟病學家能告訴他們一些再簡單不過的常識。臨床醫生應該把緊盯著心臟超聲的目光轉向那些曾被認為適合這種創傷性**的患者身上，我們對老年患者過度**的行為其實看起來很愚蠢。

心臟電生理學

心血管領域中陷入瓶頸期的并不是只有介入**和常規**這兩方面，心臟電生理學亦止步不前。與抗心律失常**決奈達隆的問世相比，經皮瓣膜介入**算的上是與時俱進了。ICD史賓特導線給我們添的亂子讓我在很多業問題的判斷已經上底氣不足了，CRT裝置真的需要改進了，現在的實際情況是患者的選擇決定一切，然而因此獲益的患者遠遠低于我們的預期。

在心臟電生理方面*大的停滯或許來自房顫的**，我們在完成了超過五十例的環肺靜脈電隔離術之后就發現，盡管長久以來已經有了數百例的經驗累積，也有了定位技術的支持，但我仍然不能保這些肺靜脈可以長久的保持完全電隔離狀態，事實上任何人都無法保；但這還不是*糟糕的情況，*糟糕的是在我甚至不能確定在操作過程中是否找對了消融點，我希望Sanjay Narayan博士是對的，可能那些只是Braunwald式的期望。

似乎**方面的停滯不前還不夠嚴重，有消息稱衛生保健即將終止與多名心臟病學家的醫療服務合同。以上事實足以說明現在心臟病學家已經不再是賽場上的四分衛了。失控才是真正的炎癥助推器。現在確實已經到了心內科大夫的艱難時期。

在這篇博文的后續部分，我會寫些一些積正面的內容，告訴大家我們的希望在，以及我依然認為現在是心臟病學領域全盛時期的原因。很多觀點都認為心臟病學將很快重回在醫學界的領導地位。也歡迎大家對我的這種悲觀態度批評指正，作為一名熱愛自行車賽的心臟病學家，我的心理承受能力足夠強大。希望在大家的幫助下我能夠對心臟病學長期保持積樂觀的態度。