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公司新聞

等級醫院評審注意點(院感部分)
 次重新啟動的三級醫院評審工作，依然堅持將醫院分為“三級九等”，即按照醫院功能與任務把醫院分為三級，每級分三等。認真學習江蘇省綜合醫院評審標準（試行）》，我們認識到，評審不是評先，不是評優，而是，評審堅持“六重三不”原則，即重質量、重、重基礎、重服務、重管理、重保障，不搞運動、不走形式、不弄虛作假。評審的是“質量、、服務、管理、績效”，主要涉及醫療質量、便民措施、合理收費、檢查、入院、診療、手術、轉院等連貫性醫療服務的可及程度，以及尊重病人權益、醫德醫風狀況和醫院管理等。醫療質量管理和醫療服務，是評審的重中之重。
具體措施：組建門的架構：將創三級工作單列為醫院的項工作，進行直線管理。醫院成立了“創三級領導小組”。主要職責是負責創三級的策劃和工作。動員和學習：全員動員，全員學習。分階段進行準備工作
根據我們的具體情況，認為需要加強以下工作
1、加強對醫療管理核心制度的落實。
2、對尚不完善的醫療技術項目，盡量完善。
3、加大對醫療護理文書書寫的質量控制。
4、加強對核心制度、三基、心肺復蘇技能、操作、院內感染等知識學習和考核。確保人人過關。
5、加強科室規范化管理
6、加強對非醫療隱患的排查。
7、加強對醫院保障體系的管理。
8、加強應急管理，如應對突發公共事件等。演練。
9、落實各項便民措施。
10、加強對高危人群的管理，對病人投訴多，意見大，發生過醫療糾紛的職工和崗位，要加大教育力度，提高技術水平，改進服務態度，做到培訓，管理。
特別要注意的方面：
1、正確處理迎接三級醫院評審與日常工作的關系。三級醫院評審雖然是一項非常重要的工作，必須全院上下齊努力，但是醫院的日常醫療工作任務很重，因此在工作安排上，盡量不要影響日常工作，要在宏觀上調控好二者之間的關系。
2、根據醫院的具體情況，決定是否搞大規模的宣傳。我院考慮內部加強動員，內緊外松。
3、緊緊抓住重要環節和一票否決的項目。僅醫療質量管理這一項就占較大部分，因此，醫療質量管理是*重要的環節。一票否決的項目可能是發生醫療事故、院內感染暴發流行，或醫院內部有違反計劃生育政策的事件發生、嚴重違紀事件發生、重大非醫療事故發生（如突然發生時間停電而醫院備用電不能啟動、電梯事故、各種重大治安事故等）。
4、緊緊抓住嚴重影響分數、而又容易忽略的項目。如丙級病歷、在藥房或病區發現過期藥品、檢驗科過期試劑、手術室發現包裝不合格或失效的物品、發現三無產品、被抽查人員三基考試不及格、心肺復蘇技術不規范、操作不規范、不合理用藥、不合理收費等。

傳染病管理
1、感染性**科獨立設置，布合理，三區劃分清楚，符合醫院感染預防與控制要求。
2、發熱、腸道、肝炎門診獨立設置，有用診療場，流程合理，避免交叉感染。
3、感染性**科門診設置獨立的掛號收費室、候診區和診室、**室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、用衛生間和處置室、搶救室。
4、發熱病人由用通道進入發熱門診。
5、按《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，建立感染科規章制度，完善工作流程。
6、制訂感染性**科各級醫師、護士等工作人員的崗位職責，并進行上崗前培訓。感染性**科負責就診患者的傳染病篩查和感染性****。
7、醫院感染和預防保健科對規章制度和工作流程實行督查，并有記錄。有門人員負責傳染病疫情報告工作，有工作制度與程序，記錄文件齊全。建立傳染病監控網絡，對傳染病病例按規定進行網絡直報。
8、配備標準的醫療防護設備和設施，按規范嚴格**，醫院感染控制措施到位。
9、定期對全院醫務人員進行傳染病防治知識、技能培訓。
10、定期進行傳染病處置演練，提高感染性**的診療能力和救治水平。
醫院感染管理
1、醫院感染管理和院感科人員配置
（1）設醫院感染管理委員會，有工作條例。定期召開會議（每年至少2次），對醫院感染管理現狀進行分析，提出改進措施。
（2）制定醫院感染預防與控制的規章制度。
（3）醫院感染管理工作無嚴重違規及被上級衛生行政通報的重大事件。
（4）院感科對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋。哪些內容？多長時間一次？
2、醫院感染防控知識培訓與教育
（1）有院感培訓計劃，每年至少開展1次全院培訓，培訓內容符合本地區和本院培訓大綱要求。
（2）臨床醫務人員掌握院感相關知識與技能。如何體現？是否有及更新？
（3）科長須參加醫院感染會議或崗位培訓班。
（4）職人員和科室（ICU、口腔科、供應室、胃鏡室、血透室、手術室、產房）護士長參加感染控制業知識，并獲書。
3、有**耐測及預警機制。
（1）監測本院各前五位醫院感染病原微生物及耐藥率，每季度進行反饋。
（2）應用院感信息指導合理使用**，有明確建議。
院感管理：
（3）手術室、供應室、導管室、產房分區、布符合院感管理要求。
（4）按《醫院感染監測規范》，制定院感控制管理措施，采用監控指標降低院感風險。
4、醫院感染監測和醫院感染暴發風險控制：
（1）有下呼吸道（呼吸機相關肺炎）、手術部位、皮膚軟感染、導尿管相關尿路感染、血管導管相關血流感染的控制措施，并實施。
（2）有院感暴發報告、處置預案，醫務人員、院感管理人員和主管院長掌握院感暴發報告程序。
（3）醫院感染監測設施符合要求，開展目標性監測；每年進行現患率調查。院感現患率不超過10%。
（4）針對本院在醫院感染方面的突出問題？采取監測與控制措施。每季有監控。
5、多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制規范與程序:
（1）制定多重耐藥菌管理制度并實施。
（2）及時總結**耐藥性監測資料，并有效反饋。
（3）對臨床醫務人員和微生物實驗室人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓。
6、**隔離管理：
（1）**工作符合《醫院**技術規范》，隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求，醫務人員正確使用**和防護用品。
（2）和部位**隔離工作符合要求。

血液凈化
1、業設置和人員、設備配備：
（1）血透室，至少有1名主治醫師負責日常工作。
（2）血透室護士配備合理，每名護士負責操作及觀察的患者數量不得超過 5個。
（3）醫師、護士接受 6月上崗前培訓。
（4）血透室分區與布合理，“三區”劃分清楚。設備設施完善，具備雙路電力供應。
（5）急救設備和急救藥品配置合理，藥品無過期。
2、質量管理制度：
（1）有質量管理制度與崗位職責，工作人員知曉。
（2）有規范的透析診療流程，醫師每日查房，護士正確執行透析**醫囑，實施透析**護理常規，嚴格查對程序。
（3）建立血液透析患者登記及病歷管理。
（4）建立與完善運行數據庫，實時記錄，定期評價診療質量，有持續改進措施。
（5）發生緊急意外情況的應急預案與處理流程，每個工作人員均知曉能遵循。
（6）血液透析常用質量指標達到市質控標準。
3、醫院感染管理和監測：
（1）嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有監測記錄。**、物品標明有效期限并定期更換。
（2）對乙肝、丙肝病人應隔離透析，病人進入血液凈化室前作乙肝、丙肝檢查，并定期復查。
（3）有醫院感染緊急情況的處理預案。
（4）醫療廢棄物管理按規定進行分類處理。
（5）定期對反滲機和供水管路進行**和沖洗，檢測**劑殘留量。
4、血液透析機與水處理設備：
（1）每臺透析機建檔，內容包括透析機出廠信息、操作運轉和記錄等。
（2）建立水處理設備檔案，內容包括水處理設備出廠信息、**和沖洗記錄和定期記錄。
（3）各種透析器材應在符合條件的庫房內存放，無包裝破損并在使用期限。
5、透析液配制：
（1）建立透析液和透析用水質量監測程序，有記錄。
（2）透析用水參照協會（AAMI）對血液透析用水的要求管理。定期進行殘余氯、硬度及電導率監測，內**和反滲水化學污染物檢測合格。
（3）透析液和透析粉，符合藥品監督管理、衛生部公布的（透析液和透析粉，編號6845-07）的標準。
（4）透析液配制有操作常規,透析液配制符合要求
6、透析器復用管理:不復用。