復發危險 首先明確

首先，要明確腫瘤復發與進展的危險度。非肌層浸潤性膀胱癌的復發和進展與腫瘤數目、腫瘤大小、復發次數、腫瘤分期、腫瘤分級，以及是否存在原位癌等因素密切相關。其中腫瘤數目對復發影響*大，其次的影響因素為腫瘤的復發頻率，尤其是術后3個月時有無復發、腫瘤大小、腫瘤分級。而腫瘤的病理分級和腫瘤分期則與腫瘤進展關系*為密切。

因此，明確相關因素，準確判斷非肌層浸潤性膀胱癌復發與進展的危險性，對灌注方案的選擇以及**效果有著至關重要的。根據復發風險及預后的不同，《泌尿外科**診斷**指南》將非肌層浸潤性膀胱癌分為以下三組：一、低危：初發、單發、Ta、G1（低級別尿路上皮癌）（注：必須同時具備以上條件才是低危非肌層浸潤性膀胱癌）。二、高危：任何T1、G3（別尿路上皮癌）、Tis。三、中危：除以上兩類的其他情況，包括多發、復發的Ta、 G1（低級別尿路上皮癌）。

膀胱癌診斷**指南則使用EORTC評分表的腫瘤評分，根據不同復發與進展評分判斷患者的復發與進展概率，并進行危險性的低、中、高危分組。該方法對膀胱癌預后危險度的預測更為精細，但也相對復雜。當今上各指南的分類標準略有差別，但基本原則一致，為非肌層浸潤性腫瘤**方法的選擇提供了基礎。

膀胱穿孔 暫緩灌注

目前，TUR-BT術后24小時內即刻膀胱灌注化療，已經成為非肌層浸潤膀胱癌患者術后灌注的標準方案，被各臨床診治指南推薦。TUR-BT術后24小時內完成的化療**灌注**被稱為術后即刻膀胱灌注化療。研究認為，TUR-BT術后即刻膀胱灌注化療對單發和多發膀胱癌均有效，對于低危非肌層浸潤性膀胱癌患者，術后即刻灌注化療后，腫瘤復發的概率很低，無需繼續進行后續灌注**，即為術后單次即刻灌注化療。

出于對性的考慮，術后即刻化療**灌注對TUR-BT術中有膀胱穿孔或術后明顯血尿的患者不宜采用。當TUR過程中出現膀胱穿孔或接近穿孔時，膀胱灌注化療**可能導致**泄漏到膀胱外，并可能引發嚴重并發癥。因此，為了防止這類并發癥發生，在出現明顯的膀胱壁穿孔或疑似穿孔時，應避免手術后即刻膀胱灌注化療。

后續灌注 同樣重要

對于中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌，術后24小時內即刻膀胱灌注化療不足以*滿意的減少復發的效果，需繼續進行后續的膀胱灌注**，每周1次，共4~8周。隨后進行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6~12個月。我國膀胱灌注化療常用**包括表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羥基喜樹堿等。

尿液的pH值、化療藥的濃度與膀胱灌注化療效果有關，并且**濃度比藥量更重要。長期膀胱內灌注效果優于短期灌注。大樣本前瞻性研究認為，膀胱灌注化療可以延長無復發的間期，減少腫瘤復發的效果肯定，但對于TaTi期膀胱癌向浸潤性腫瘤的進展并未顯示出明顯的。

用卡介苗 注意副

此外，卡介苗（BCG）膀胱灌注是**反應介導收到**效果，能有效預防中高危非肌層浸潤性膀胱癌TUR-BT術后復發的預防，并有可能預防腫瘤的進展。目前，BCG膀胱灌注針對膀胱原位癌與別非肌層浸潤膀胱癌已作為*佳**選擇被指南廣泛推薦，一般認為其療效優于各種化療**。但對于低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，一般不建議行BCG灌注**。對于中危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌而言，膀胱灌注的主要目的是防止腫瘤復發，一般建議采用膀胱灌注化療，也可以采用BCG灌注**。

BCG**采用6周灌注誘導**應答，再加3周的灌注強化，以維持良好的**反應。一般采用標準劑量（81~150mg）。BCG需維持灌注1~3年（至少維持灌注1年），建議在3、6、12、18、24、36個月時重復BCG灌注，以保持和強化療效。

膀胱灌注**的主要副是膀胱刺激癥狀，程度與灌注劑量和頻率相關。TUR-BT術后即刻膀胱灌注更應注意**的副。一般BCG灌注的副反應要明顯多于化療**灌注，除部癥狀外，還可出現全身流感樣癥狀及少見的結核敗血癥、前列腺炎、附睪炎等副反應。因此，TUR-BT術后膀胱有開放創面或有肉眼血尿等情況時，不能進行BCG膀胱灌注。多數副在停止灌注后可以自行改善，灌注期間出現嚴重的膀胱刺激癥狀時，應延遲或停止灌注**，以免繼發膀胱攣縮等更嚴重的反應。